Rubberbandligering van hemorroiden: Klachten na 6 weken veelal verdwenen, maar nieuwe behandeling op langere termijn bij veel patienten noodzakelijk.

Met belangstelling las ik het artikel van collegae Konings et al. (1999 :1265-8). Het onderzoek en de conclusies geven mij aanleiding tot het plaatsen van enkele kanttekeningen.

In het onderzoek wordt melding gemaakt van het ligeren van eerstegraads hemorroïden. Wanneer behandeling van de leefgewoonten (defecatie-uitstel, persen, voeding) leidt tot het verdwijnen van de klachten, is verdere behandeling van eerstegraads hemorroïden niet zinvol. Behandeling van eerstegraads hemorroïden waarvan de klachten persisteren, bestaat mijns inziens uit sclerosering en niet uit ligering. Wanneer bij eerstegraads hemorroïden Barron-ligaturen gebruikt worden, moet vermeld worden dat er te weinig weefsel voorhanden is, zodat de ligatuur al na korte tijd afvalt en het doel hemorroïdaal weefsel te verwijderen niet bereikt wordt.

De gebruikte methode waarbij "slijmvliesplooien met een paktang naar buiten getrokken "worden" waarna daaromheen, craniaal van de hemorroïden enkele rubberbandjes [.....] [worden] aangebracht", lijkt niet de optimale behandelwijze. De anatomie wordt hierdoor ernstig veranderd, waardoor het moeilijk wordt de ligatuur op de juiste plaats (proximaal van de linea dentata) te plaatsen. Bovendien is niet alleen reductie van het zwellichaam, maar ook weefselretractie craniaalwaarts en fixatie van het corpus cavernosum recti op de anatomische locatie gewenst . Door de ontstane fibrosering van het ulcus dat na behandeling ontstaat, is dit ook mogelijk. De juiste wijze van ligering is dan ook reponeren van de aanwezige prolaps, waarna met paktang of zuigligatuur proximaal van de linea dentata de rubberbandjes aangebracht kunnen worden. Dit alles door een open proctoscoop en in het anale kanaal. Als de auteurs overigens spreken van het behandelen van eerste graadshemorroïden, dan is het aanwezige weefsel onvoldoende om dit buiten de anus te trekken.

In het onderzoek wordt aangegeven, dat het recidiefpercentage zeer hoog is na meestal (75% van de gevallen) een eenmalige behandeling. De auteurs zijn mijns inziens ten onrechte na één behandeling gestopt als de patiënt dan klachtenvrij was. Doel van de behandeling van hemorroïden is natuurlijk niet het vernietigen van het zwellichaam, doch het terugbrengen tot normale fysiologische proporties. In principe behoren bij toeval gevonden, symptoomloze hemorroïden niet behandeld te worden. Als echter een patiënt aangetoond heeft wel klachten te krijgen van zijn hemorroïden, dan is alleen klachtenvrij maken onvoldoende. In een fysiologisch optimale situatie wordt tijdens de defecatie het corpus cavernosum recti zijdelings leeggedrukt, waardoor het anale kanaal vrijgemaakt wordt. Als nu dit corpus vergroot is , vindt geen zijdelings leegdrukken plaats, doch juist volstuwen met afglijden naar distaal. Hierdoor wordt de passage extra belemmerd, waardoor de vergroting en het verder afglijden bevorderd worden. Persen is dus niet alleen een eventuele oorzaak voor het ontstaan van hemorroïden, maar juist ook een gevolg. In de praktijk blijkt dan ook dat niet alle hemorroïden in één zitting behandeld kunnen worden. Het herstel van de fysiologische verhoudingen mag dientengevolge ook niet na een eenmalige behandeling verwacht worden.

LITERATUUR

  1. Prohm P. Die Barron ligatur und ihre Komplikationen. Coloproktologie 1994;2:84-93
  2. Janssen LWM. Consensus hemorroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2106-9
  3. Schouten WR, Vroonhoven ThJMV van. Ambulante behandeling van hemorroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:993-6.

W.R. Lans Veenendaal, juni 1999

Bron: Ned. Tijdschr Genneesk 1999 4 september:143 (36) 1841-2