Symptomatische behandlung von analen beschwerden mit den analdilatator TD2/TD1

Retrospectiv wird untersucht, ob ein zylindrischer Analdehner zur symptomatischen Behandlung und zur Unterstützung einer kausalen Therapie analer Beschwerden sinnvoll und kostengünstig eingesetzt werden kann. Patienten (n=137) erhielten einen Anahldehner TD2/TD1 und später einen besonderen Fragebogen. Die Rückmeldungsquote betrug 82,5%. 79,4% erzielten danach eine deutliche Besserung der Beschwerden.

In unserer Poliklinik wird ein breites Spektrum analer Beschwerden behandelt. In Vordergrund steht dabei die kausale Therapie von der Sklerosierung bis zu operative Maßnahmen. Die Behandlung ist stufenweise mit einfachen Behandlungsmethoden zu beginnen. So kommt seit einem Jahr bei folgenden Er-krankungen der Analdehner TD1/TD2 (Therapeutischer Dilatator, Sagitta Arzneimittel), auch als Kühlstab verwendbar, zum Einsatz:

  • Hämorrhoiden 1.-2. Grades,
  • Rhagaden,
  • akuten und chronischen Fissuren,
  • Analstrikturen,
  • Kryptitiden, aber auch
  • postoperativ.
  • Retrospektiv wurde untersucht, welchen Erfolg die Patienten bei intensiver Anwendung des Analdehners hatten. Es wird herausgestellt, das es sich hier um eine Bewertung nicht meßbarer Parameter, gestützt auf subjective Patientenangaben handelt und das eine Symptombehandlung nur annähernd objektiv ausgewertet werden kann.

    Untersuchung

    In der Praxis zeigt sich das die Behandlung mit dem Analdilatator Wirkung zeigt, zum Beispiel bei der akuten Fissura ani (1). Der von uns eingesetzte Dilatator (Abb.1a und 1b) ist im Gegensatz zu den meisten gebräuchlichen Dilatatoren nicht konisch, sondern zylindrisch geformt (Abb.2). Die Länge des Dilatatoren beträgt 7 cm, der Durchmesser 24 mm (TD2) oder 18 mm (TD1). 6 cm bleiben über die ganze Länge gleich und übergreifen den Analkanal und den Plexus Hämorroidalis. Hierdurch ist es möglich, den Sphinkter über die ganze Länge zu erreichen. Das Dilatieren auf diese Weise ist nicht vergleichbar mit der rigorosen Dilatieren nach Lord, die meiner Meinung nach heute obsolet ist (2).
    Dagegen sprechen wir hier über ein physiologisches isometrisches Aufdehnen. Durch die zylindrische Form wird beim Anspannen des Sphinkter ani der Dilatator nicht aus dem Anus getrieben. Die Patienten mußten unterschiedlich oft mit Hilfe eines Gleitmittels (Cremor Vaselini / Lidocaini 3 % FNA) den Dilatator in Seitenlage einführen. Dieses soll mit Vorsicht unter leichten Druck, ohne Schmerzen und ohne Gewalt geschehen (der TD1/TD2 Dilatator ist evtl. mit Wasser auffüllbar und als Kühlstab einsetzbar).

    Zur Vereinheitlichung rieten wir zur Zehnerregel(siehe Abb.-3). Die Übungen nach der Zehneregel dienen dazu,

    1. die Elastizität des sphinkter zu verbesseren
    2. das Abfließen des Blutes zu fördern

    10 sek Schließmuskel anspannen 10 Minuten usw.
    10 sek Schließmuskel entpannen
    10 sek Schließmuskel anspannen

    Abb.3.:Die Zehnerregel bei der Anwendung von TD1/TD2

    Dadurch wird der Blutstau im Corpus cavernosum beseitigt und durch die isometrische Dehnung des Muskelfasern die Kontraktionsfähigkeit des Muskels erhöht. Die Durchblutung wird insgesamt verbessert (3). Es kommt zu einer positiven Wirkung sowohl bei Hypo-, als auch Hypertonie des Muskules Sphinkter ani (2,4).

    Tabelle 1: Indikation TD 2/ TD 1
    Diagnose Mann Frau Total
    Fissur 16 20 36
    Rhagaden 4 9 13
    Stauung/Prolaps 16 14 30
    Anale Schmerzen 4 7 11
    Pruritis 4 3 7
    Sphinkt. Hypotonie 2 14 16
    Sphinkt. Hypertonie 1 2 3

    Ein weiterer Effekt: Bei juckender und schmerzhafter analer Erkrankung kann der Dilatator auch als Kühlstab eingesetzt werden. Hierzu muß der Dilatator geöffnet und dann 2/3 mit Wasser gefüllt und tiefgefroren werden. Der kühlende Effekt von Kälte auf die sensiblen Rezeptoren ist bekannt. Kühlen mit Wasser verhindert das Risiko auf Erfrierungsnekrosen. Das Beimengen von Lidocain in das Gleitmittel sollte nur anfangs bei Schmerzen erfolgen, da mit Überempfindlichkeitsreaktionen gerechnet werden muß. Ohne Schmerzbefund ist ausschließlich "Cremor Vaselini" anzuwenden. Da "Hämorrhoiden" nie schmerzhaft sind, muß jeder Patient mit Schmerzen im Analbereich ernst genommen werden. Dieser Patient kann zu den 70% der Bevölkerung gehören bei denen proktologische Untersuchungen zeigen, das sie "vergröberte Hämorrhoiden" haben. Von diesen 70% hat jeder vierte Hämorrhoidalbeschwerden, wie:

  • Jucken,
  • Brennen,
  • hellrote Blutung,
  • Prolapsneigung,
  • Nässen,
  • jedoch keine Schmerzen.
  • Der Plexus Hämorrhoidalis ist von Mukosa bedeckt und nicht sensibel. Das niederländische Wort "Aambei" ist eigentlich falsch. "Aambei" ist abgeleitet von "Ang" (drückend, schmerzhaft) und "Bei" (Beere). Meines Erachtens ist der Begriff Hämorrhoiden besser (Haem = Blut und Rheo = fliessen) (5).
    Tabelle 1 gibt einen Überblick der Indikationen zur Verordnung eines TD2/TD1 mit gleichzeitiger Verteilung nach geschlecht. Als kontraindikation gelten:

  • perianale Thrombose,
  • Proktitis / Colitis,
  • Tumoren.
  • Tabelle 2: Verteilung nach Geschlecht und Gebrauch von TD 2/TD 1
      TD 2 TD 1 TD 2/TD 1  
    V 33 25 5 63
    M 30 19 - 49
    Total 63 44 5 112

    Tabelle 3: Schmerzen beim Einbringen von den TD 2/TD 1
    Schmerzen beim Einbringen Nein Manchmal Im Anfang Ja
    Anzahl Patienten 51 3 27 21
    50% 2,9% 26,5% 20,6%

    Die Auswahl zwischen TD2/TD2 wurde durch die proktologische Untersuchung getroffen: Inspektion der perianalen Region, digitale Austastung, Proktoskopie und Rektoskopie. Hierbei bekommt man die Informationen über den Analkanal und die Sphinkterspannung und danach kann die Wahl TD2/TD1 getroffen werden. Bei allen Patienten wird der Dilatator noch während der Untersuchung eingeführt. Dabei soll der Patient den Sphinkter anspannen. So wird informiert und evtl. korrigiert. Den Patienten wurde eine spätere Befragung nicht angekündigt und bekamen eine Standardfragebogen zugesandt.
    Insgesamt wurde 137 Patienten ein Analdilatator ausgehändigt.
    112 Patienten (82,5%) beantworteten den Fragenbogen. Davon erhielten 63 (57,1%) den TD2 (24 mm Durchmesser), 44 (41,1%) den TD1 (18 mm Durchmesser) (vgl. Tab. 2).

    Ergebnisse

    Von den 112 Rücksendern gaben zehn Patienten an, den Dilatator nicht eingesetzt zu haben. Der Grund hierfür war "zuviel Getue", "Beschwerden schon vorbei", oder "keine Zeit (7 Patienten)". Zwei Patienten empfanden das Einbringen als zu schmerzhaft (Fissur) und ein Patient wurde operiert. Je nach Art der Beschwerden hatten einige Patienten Schmerzen beim Einbringen des Dilatators.

    Tabelle 4: Effekt von den TD 2/TD 1 in Anzahl und Prozentsatz
    Einsatz Nein
    10
    Ja
    102
    Effekt - Kein Urteil
    6 (5,9%)
    Kein Effekt
    15 (14,7%)
    Guten Effekt
    81 (79,4%)
    20,6%
    Keinen Nutzen
     79,4%
    Wohl Nutzen
    Total 27,6% 72%

    Von 43 Patienten, die den Dilatator als Kühlstab benutzten, hatten 11 anfänglich Schmerzen.
    Schmerzen empfanden auch 14 von 59 Patienten, die den Dilatator ohne Kühlung verwendeten (siehe auch Tab. 3).
    Die Schmerzperiode dauerte durchschnittlich 6 Tage (1 Tag (2 Patienten) bis 28 Tage (1 Patient)).
    30 Patienten gebrauchten den Dilatator, bis die Beschwerden vorüber waren (durchschnittlich 6,8 Wochen (mindestens 2 Tage, maximal 6 Monate)).
    Zwölf Patienten setzten die Behandlung ab, "weil es gar nicht half". Sie gebrauchten den TD durchschnittlich nur 2,7 Wochen (mindestens 1 Woche, maximal 4 Wochen).
    50% setzten den Dilatator 10 Minuten lang ein (wie verordnet). Bei den übrigen Patienten kam der TD durchschnittlich 5,3 Minuten pro Tag zum Einsatz.

    Tabelle 5: Effekt von den TD 2/TD 1 per Diagnose, bei Frauen
    Diagnose Effekt
    A B C D
    Fissur 3 5 7 5
    Rhagaden 1 2 2 4
    Stauung/Prolaps 7 4 2 1
    Anale Schmerzen 2 4 1 0
    Pruritis 0 1 1 1
    Sphinkt. Hypotonie 4 3 7 0
    Sphinkt. Hypertonie 0 0 2 0
    A = nicht zu beurteilen / keinen Effekt
    B = zeitweilig guten Effekt
    C = allmählige Verbesserung
    D = schnelle Verbesserung

    Von 112 Patienten haben 10 den Dilatator nicht eingesetzt, 15 empfanden keinen Effekt, 6 hatten keine Meinung. Insgesamt gaben 31 Patienten an, keine Wirkung erzielt zu haben (27,7%).

    Von 112 erfassten Patienten gaben 72% eine guten Effekt an. Von 102 Anwendern konnten 15 Patienten keinen Effekt angeben (14,7%), 6 Patienten waren ohne Meinung (5,9%), 81 Patienten (79,4%) hatten einen tatsächlichen Nutzen. (Tab. 4)
    Die Wirkung war bei Männern und Frauen nicht signifikant unterschiedlich. Bei allen Indikationen fand sich ein positiver therapeutischer Effekt. (Tab. 5 und 6)

    Folgerung

    Der Analdilatator TD2/TD1 ist bei proktologischen Beschwerden sinnvoll einsetzbar. Bei intensiver Anwendung wird die Behandlung selber unter-stützt und die Beschwerden verringern sich.

    Weitere Untersuchungen werden zeigen müssen, ob der Dilatator allein (mit einem indifferentem Gleitmittel eingesetzt) nicht eine gute Alternatieve zu den noch oft rezeptierten Anti-Hämorrhoidalia oder den Eigenbehandlungen damit darstellt. Die Behandlungen mit Cremes, Salben und/oder Suppositoria sind nur kosten-treibend und haben langfristig sogar eine nicht erwünste Sensibilisierung zur Folge und sind zur causalen Therapie nicht geeignet (6).

    Aufgrund unserer Untersuchung kann man davon ausgehen, das die Wiederholte Anwendung des TD2/TD1 sowohl bei Beschwerden als auch präventiv eine gute Therapeutische Wirkung erzielt, wobei bei Blutungen immer eine höhere Blutungsquelle aus-geschlossen sein muß.

    Tabelle 5: Effekt von den TD 2/TD 1 per Diagnose, bei Männern
    Diagnose Effekt
    A B C D
    Fissur 2 5 8 1
    Rhagaden 1 0 2 1
    Stauung/Prolaps 3 5 4 4
    Anale Schmerzen 0 1 1 2
    Pruritis 0 2 2 0
    Sphinkt. Hypotonie 1 0 1 0
    Sphinkt. Hypertonie 0 0 1 0
    A = nicht zu beurteilen / keinen Effekt
    B = zeitweilig guten Effekt
    C = allmählige Verbesserung
    D = schnelle Verbesserung

    Literatur

    1. Klug W, Knoch H. Objectiverung der Wirksamheit des therapeutische Dilators bei der behandlung der akute Analfissur. Coloproctology 1993;1:22-8.
    2. Lans WR. Fissura ani; pathogenese en behandeling. Mod Med 1990 (September):589-594
    3. Knoch HG. Medicus Afterbeschwerden, Verlag Gesundheit GmbH Berlin;1992.
    4. Gemsenjager E. Analverengung und Haemorrhoïden, Pathophysiologisch Grundlage und klinische Therapie-ergebnissen. Schweiz Rundsschau Med. 1982;71:189-192.
    5. Hellemams N. Hemorroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1972;8: 310-314
    6. CBO, Consensus Hemorroïden, 1994;15

    Dr.W.R.Lans
    Polikliniek für Proktologie und Flebologie
    Stationssingel 50
    NL-3901 XK Veenendaal, Niederlande
    Fax (0031)318-550392

    BRON: Zeitschrift für Allgemeinmedizin mei 1998;74:416-418