Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; fissura ani

Het interessante artikel van de collegae Kuyvenhoven en Streefkerk geeft mij aanleiding tot het maken van enige kritische kanttekeningen (1992;1548-51).
Met betrekking tot de pathogenese geven auteurs harde faeces of anale sexuele contacten aan als oorzaak van de fissura. Nagenoeg alle anale aandoeningen zijn in de loop der jaren wel als oorzaak genoemd (obstipatie, haemorrhoïden, proktitis, cryptitis, diarrhee, alcolholabusis, overmatig laxantia-gebruik enzovoort). Meer dan een "auslösendes" moment is dit naar alle waarschijnlijk niet. Ook genezen intra en perianale wonden door chirurgisch ingrijpen of mechanisch trauma meestal zeer snel, door de buitengewoon goede vascularisatie van het anale kanaal en de sfincter, maar ook door het immuunsysteem van het colon.
Mijns inziens is een andere pathogenese waarschijnlijk, namelijk dat een fissuur ontstaat vanuit een cryptitis. De crypten van Morgagni kunnen, als hun afvloed stagneert (door stuwing in het anale kanaal ten gevolge van muceuze colitis, haemorrhoïden, faeces, papilhypertrophie)) ontstoken raken. (Dit kan een doffe pijn geven die pas minuten na de defaecatie optreedt). Dit "micro-abces" breidt zich uit via de anale kliergangen (1). Op deze wijze ontstaat de perianale fistel en het perianale abces. Als nu , voordat een complete fistel zich openbaart, door een mechanische prikkel het "dak" openbarst, kijken we dus door deze opening in de fissuur, waarin zich de fistel bevindt (2,3). De fistel is dus niet een complicatie maar juist de oorzaak van de fissuur.
Therapie van een fissuur is de circulus vitiosis (pijn - continue hypertonie - slechte vascularisatie - persisterend infiltraat - pijn) ergens te doorbreken. Zowel chirurgisch als conservatief zijn hiervoor vele therapeutische ingrepen beschreven (1). De ingrepen aan de sphincter ani (dilatatie volgens Lord, mediale en (of) laterale sfincterotomie en alle modificaties daarvan (4,5), behandelen slechts een symptoom en zijn mijns inziens geen causale behandeling.
Elke fissuur behoort na lokale anesthesie, direct onder de fissuur, onderzocht te worden met behulp van een anusspeculum, een rechte sonde (naar caudaal) en een gebogen knopsonde (naar distaal). In vele gevallen wordt dan de oorzakelijke fistel gevonden, die geëxcideerd kan worden. Een eventuele hypertrofische papil zal altijd in dezelfde zitting met de thermocauterlis verwijderd worden. Deze kan zich namelijk in de fissuur leggen, waardoor genezing onmogelijk is. Het verwijderen van het derde deel van de Trias van Arnous, de marisca, is vaak wenselijk.
Behandeling van de muceuze colitis (met behulp van een dieet) en van de hemorroïden (sclerosering of ligering), te zamen oorzaak van de anale stuwing, moet zo snel mogelijk beginnen. Als medicamenteuze ondersteuning, vooral bij heftige hypertonie, kan een spier-relaxans gegeven worden. De eerste keus is dan diazepam, dat men echter alleen 's nachts in voldoende hoeveelheid kan geven (10 mg). Overdag geeft een combinatie van belladonnapreparaat en papaverine in tabletten van 10 of 30 mg een voldoende relaxatie. Op deze wijze lukt het zo'n 85 % van de fissurae (ook de chronische) in 10-14 dagen te genezen.

Literatuur:

  1. LansWR. Fissura ani:pathogenese en behandeling. Modern Medicine 1990;9:589-95.
  2. Schüler H. Subkutane und interspinktere Fisteln einschliesslich Fissur. Aktuele Koloproktologie Band 5. 14. Bad Homburger Coloproktologie-Tage 1988. München: Nymphenburg.1988: 44-8.
  3. Carcia-Donas Bono A, Garcia-Donas Abril A. Neue Therapie der Anal-Fissuren. Bull Soc Int Chir 1968; 27;437-41
  4. Eitan A, Bishara A, Barzilai A. Chirurgische Behandlung der Chronische Analfissur: Ergebnisse der lateralen internen Sphinkerotomie im Vergleich zur modifizierten lateralen internen Sphinkterotomie Colo-Proctologie 1989; 1; 49-52
  5. Stoss F, Wohlgenannt D, Thaler W. Die chronische Analfissur. Erfahrungsbericht und Ergebnisse der lateralen internen Sphincterotomie. Colo-Proctology 1987; 3; 164-165

W.R. Lans veenendaal, september 1992

BRON: NTvG (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) 1992:136,nr 48, blz 2387