Isosorbidedinitraat : een nieuw proktologisch panacee?

Inleiding

In een recent onderzoek waarbij 16 mensen met chronische fissura ani werden behandeld met isosorbidedinitraat (ISDN), bleken alle patiënten na drie weken vrij van pijn, terwijl 15 patiënten binnen drie maanden waren genezen(1). Zelf zagen wij in korte tijd elf mensen die elders wegens anale klachten waren behandeld met ISDN, in verband met het feit dat de toegepaste therapie niet effectief was. Het ging om negen vrouwen en twee mannen (tabel). Alle patiënten hadden gedurende langere tijd van hun huisarts (5x) of een specialist (chirurg 4x, internist 1x, dermatoloog1x) ISDN gekregen.
Het proktologisch onderzoek bestond uit inspectie, toucher, proctoscopie, anale manometrie en rectoscopie. Hieruit volgde de diagnose (tabel). Vervolgens vond behandeling plaats.

Bespreking

ISDN-zalf bestaat uit een mengsel van paraffine, vaseline, wolvet met 1 procent isosorbidedinitraat. De indicatie is een chronische (langer dan drie maanden durende) fissura ani. De werking bestaat enerzijds uit een verlaging van de anale druk door relaxatie van de musculus sphincter ani internus, en anderzijds uit vasodilatatie in de anodermis (waarschijnlijk gunstig in verband met het ischemische karakter van de fissura ani). De zalf dient overdag elke 3 uur te worden aangebracht, de laatste maal direct voor het slapen gaan.
De aandoening van de elf patiënten en het voorgeschreven gebruik van ISDN bleken aanzienlijk af te wijken van de gegevens waarop het artikel van Schouten et al. Is gebaseerd. (1) Zo stemde het voorschrift in slechts 5 gevallen overheen met het hierboven weergegeven voorschrift en bleek bij 3 patiënten door de apotheek voor de bereiding geen ISDN, maar nitroglycerine te zijn gebruikt. Bij één patiënt was geen sprake van een fissuur, maar van recidiverende parianale trombosen. Bij minstens drie patiënten was er een nevendiagnose (papilhypertrofie, fistel) die genezing van een fissuur zonder verdere behandeling onwaarschijnlijk maakte. (2) Bij slechts twee patiënten was sprake van sfincterhypertonie.
De lokalisatie van de fissuur was bij acht patiënten aan de achterzijde (tussen 4 en 8 uur in steensnedeligging), 2x waren er diverse fissuren, 1x was er alleen op 12 uur een fissuur aanwezig. In het onderzoek van Schouten et al. Was de fissuur bij alle patiënten gelokaliseerd aan de achterzijde van het anale kanaal (6uur). Alleen chronische fissuren (langer dan 3 maanden) werden behandeld. Bij onze patiënten waren er twee bij wie de fissuur korter bestand. De in het artikel van Schouten et al. Vermelde bijwerkingen hoofdpijn werd door drie patiënten genoemd; daarnaast traden bij drie patiënten lokale klachten op (pruritus ani). Al met al voldeed slechts één patiënt (3) aan dezelfde criteria voor wat betreft diagnose en voorschrift als in het onderzoek van Schouten et al.

Conclusie

ISDN leidt vooral tot verlaging van de sfinctertonus, waardoor een betere doorbloeding ontstaat. Bij een normotone sfincter dient dan ook geen ISDN voorgeschreven te worden. Zalven en zetpillen zijn voornamelijk symptoombestrijdend en geven een gerede kans op contactsensibilisatie. (3) Zij hebben in de proctologie dan ook in principe geen rol van betekenis, ook niet nu de onderzoeken met ISDN zeer bemoedigend zijn.
Het voorschrijven van ISDN moet vooralsnog beperkt blijven tot de groep patiënten die voldoen aan de criteria uit het onderzoek van Schouten et al. (diagnose, nevendiagnose, sfinctertonus, chroniciteit), en natuurlijk alleen na adequaat onderzoek. Bovendien behoort het juist medicament te worden voorgeschreven, en door de apotheek te worden afgeleverd. Isosorbidedinitraat behoort niet gebruikt te worden als een nieuw proctologisch panacee.

Patient geslacht
/
leeftijd
duur
fissuur
duur
gebruik ISDN
Voor-
schrift
Effect Ligging fissuur
t.o.v. steensnede
ligging
sfincter
tonus
Neven-
diagnose
1
v,34 jr 2 mnd 5 mnd 3x daags prikkelend, verkoelend 12 u normotoon anodermdefecten
2
v,44 jr 3 mnd 2 mnd elke 3 uur meer pijn 7,12 u hypertoon papilhypertrofie, hemorroiden
3
v,41 jr 3 mnd 2x3 mnd elke 3 uur geen 7 u hypertoon hemorroiden
4
v,21 jr 3 mnd 3 mnd elke 3 uur geen 12 u normotoon -
5
v,53 jr 1 mnd 2 mnd elke 3 uur; na 2 wk 2x daags verkoelend, vreemd 6 u normotoon colitis, hemorroiden
6
v,36 jr 6 mnd 2 mnd 2x daags verkoelend 5 u normotoon papilhypertrofie, hemorroiden
7
v,51 jr 9 mnd 6 mnd elke 3 uur geen 7 u normotoon fistel, hemorroiden
8
v,48 jr - 0,5 mnd na defaecatie verkoelend geen normotoon recidiverende perianale trombosen
9
v,32 jr 30 mnd 3 mnd bij pijn pijnstillend,
warm
8 u normotoon circulaire inwendige prolaps
10
m,40 jr 5 mnd 4 mnd 2x daags verkoelend 6 u normotoon colitis, hemorroiden
11
m,45 jr 18 mnd 1 mnd 3x daags verdovend 6,8,12 u normotoon anodermdefecten, colitis

Literatuur

  1. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA. Intra-anale applicatie van Isosorbidedinitraat bij chronische fissura ani. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1995 ; 139: 1447-9.
  2. Lans WR, Fissura ani. Pathogese en behandeling. Mod. Med. 1190 (september): 589-94
  3. Janssen LWM. Consensus hemorroïden. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1194; 138: 2106-9.

W.R. Lans,
Arts proctoloog/fleboloog,
Polikliniek voor Proktologie en Flebologie,
Stationssingel 50, 3901 XK Veenendaal

Abstract

Lans WR. Isosorbidedinitraat: a new proctological panacea? Huisarts Wet 1997; 40:(6):259-60.
Within a short period, 11 people were seen at the Proctological Office Practice in Veenendaal, who had been treated with insufficient succes with Isosorbidedinitrate. Investigation took place in an attempt to idetinfy reasons for this lack of result in daily practice, contrasting with the very good result in the trials, wich have recentlybeen published. The main reason for these negative results should probaly be sought in a poor adherence to the criteria wich have been laid down for us. An incorrect prescription, and a lack of correspondence, in the way of diagnosis and additional diagnosis, of the therapy with the original diagnosis wich was mentioned in the trails, were factors often encountered here. Isosrbidedinitrate seems to be an asset to theray, but should not be considered a proctological panacea.

Key words : Fissure in ano; Isosrbidedinitrate.
Correpondence: W.R. Lans MD, Stationssingel 50, 3901 XK Veenendaal, The Netherlands.

Bron: Tijdschrift Huisarts en Wetenschap 1997;40(6).