Fissura ani : pathogenese en behandeling

W.R.LANS

In dit artikel wordt de symptomatologie en de pathogenese beschreven van de fissura ani. Een cryptitis en langdurige intra-anale stuwing staan centraal bij het ontstaan van de pijnlijkste der anale aandoeningen. Vervolgens wordt de behandeling beschreven die in tegenstelling tot vele andere voorgestelde therapieën wel als causaal gezien moet worden.

Inleiding

Onbekendheid bij veel artsen omtrent anale aandoeningen is er de oorzaak van dat patiënten soms nodeloos lang met zalven en suppositoria behandeld worden en dientengevolge lang met vaak emstige klachten rondlopen. Deze onbekendheid ontstaat doordat er in de medische opleiding weinig aandacht wordt geschonken aan deze materie en omdat artikelen niet duidelijk en volledig zijn. Dit is mijns inziens een goede reden om de pijnlijkste van de anale aandoeningen, de fissura ani, eens onder de aandacht te brengen.

Een fissura ani is een ulcus in het anoderm met een buitengewoon slechte genezingstendens. Pathofysiologisch is vooral het onder de fissuur liggende infiltraat van belang, dat namelijk het gehele sfincterorgaan in de ziekte betrekt, doordat het door mechanische prikkeling durante defaecatione steeds opnieuw geïrriteerd wordt, waardoor er een continue hypertonie van de M.sphincter ani internus bestaat. De lokalisatie van de fissuur is in 90% van de gevallen ter plaatse van de commissura posterior dus op 6 uur in steensnedeligging. Bij inspectie (door het spreiden van de nates) is de fissuur meestal zonder hulpmiddelen te herkennen als een ovaal defect van enkele millimeters tot soms wel 2 centimeter lang, radiair verlopend en met vaak in de bodem doorschemerend de circulair verlopende spiervezels van de M.sphincter ani internus.

Symptomatologie

Men onderscheidt twee vormen, de acute en de chronische fissuur. Bij beide is lokale pijn de voornaamste klacht; deze is bij de acute fissuur echter veel heftiger en kan dan ook uitstralen naar de rug, blaas, genitalia en ook richting benen. De pijn begint tijdens de defecatie. Bij de acute fissuur zakt de pijn na enkele minuten tot zelfs na 24 uur langzaam af. Bij de chronische fissuur is de pijn veel minder heftig en duurt korter. Tevens gaat de patiënt tegen elke volgende defecatie opzien. Dit leidt enerzijds tot obstipatie en anderzijds tot laxantiamisbruik om de ontlasting maar zo dun mogelijk te houden. Patiënten zullen teneinde de defecatie te vermijden soms niet meer eten, met als gevolg gewichtverlies. Naast deze pijn en de daaruit voortkomende symptomen zijn er ook andere klachten, namelijk:

  • Bloedverlies: op de plaats waar de faeces de fissuur passeert, ziet men soms een smalle streep bloed, evenals aan het toiletpapier. Een enkele keer drupt er bloed vanuit de fissuur in het toilet. Bij de chronische fissuur is bloedverlies overigens zeldzaam
  • Psychische stoornissen, tot zelfs suicidale neiging
  • Libido en potentie kunnen sterk verminderen
  • In de verschijningsvormen verschillen de acute en chronische fissuur ook van elkaar.

  • De acute fissuur: macroscopisch ziet men hierbij een frisse rode wond met wat oedeem en gladde soms iets opgeworpen randen. Distaal van de fissuur ziet men regelmatig een oedemateus gezwollen mariske (Vorpostenfalte, sentinal pile), craniaal vaak een oedemateus gezwollen papil van Morgagni. De fissuur te zamen met de mariske en de papilhypertrofie vormen de zogenaamde trias van Arnous.
  • De chronische fissuur: deze ontwikkelt zich meestal in de loop van weken of maanden uit een acute fissuur. Men ziet nu een onregelmatig defect met enig beslag. De wondranden zijn vaak ondergraven. De meestal aanwezige mariske en papilhypertrofie zijn fibrotisch veranderd.
  • Oorzaken en pathofysiologie

    Door de jaren heen zijn er veel oorzaken genoemd als ontstaansreden voor een fissura ani: harde faeces en obstipatie, echter ook hemorroïden, proctitis, cryptitis, diarree, een gebarsten thrombus, alcoholabusis, misbruik van laxantia enz. Eigenlijk wordt elke anale afwijking wel als oorzaak genoemd. Dit is echter niet altijd even logisch. Bij de meeste patiënten met bovenstaande afwijkingen ontstaat namelijk geen fissuur. Wij zien op onze polikliniek met grote regelmaat patiënten met jarenlange obstipatie, die echter nooit een fissura ani gehad hebben. Meer als 'auslösendes' moment is het dus waarschijnlijk niet. Ook is het zo dat intra- en perianale wonden door operatief ingrijpen of mechanisch trauma meestal zeer snel genezen. Dit komt door de buitengewoon goede doorbloeding van het anale kanaal en de sfincter, maar ook door het immuunsysteem van het colon, dat er normaal gesproken voor zorg draagt dat er een zeer goede afweer bestaat tegen de lichaamseigen darmbactenën.

    Er moet dus vanuit gegaan worden dat er een stagnatie van de doorbloeding plaatsvindt of een vermindering van de afweer, welke waarschijnlijk ontstaat door de stuwing in het anale kanaal. Bij langdurige stuwing wordt het weefsel oedemateus, met daardoor vermindering van elasticiteit en snellere traumatische beschadiging, bijvoorbeeld door persen. Als gevolg van intra-anale stuwing ontstaat er op den duur een hypertonie van de M.sphincter ani intemus. Het oedeem en de hypertonie van de sfincter veroorzaken een vermindering van de anders zo effectieve vascularisatie. Hierin ligt de oorzaak van de slechte genezing. Zoals gezegd bestaat er bij de fissuur een infiltraat. Dit infiltraat dringt in de sfincter en deze reageert hierop ook door een verhoogde tonus. Vanzelfsprekend heeft ook dit infiltraat een oorzaak. Tot nu toe werd gedacht dat een oppervlakkige beschadiging bij een gepredisponeerd anoderm, een verzwakte immunologische afweer en/of een agressieve infectiekiem een kortdurende pijnreactie zou geven, waardoor reflectoir hypertonie van de sfincter met tekort schietende doorbloeding ontstaat.

    Een banaal defect ontwikkelt zich dan snel tot een infiltraat dat de pijn en de hypertonie versterkt, waarin de circulus vitiosus in gang wordt gezet. Mijns inziens is er een andere door dagelijkse praktijk keer op keer bewezen pathogenese. Namelijk dat de fissuur ontstaat vanuit een cryptitis. Een cryptitis is een ontsteking van de Morgagnische crypten. Deze crypten zijn de uitmondingen van de anale klieren (ductus anales) die als een soort zwaluwnestjes ter hoogte van de linea dentata (de overgang tussen anoderm en rectum mucosa) liggen. Hun diepte varieert tussen de 2 en 4 mm, een enkele keer eindigen ze zelfs onder de anale huid. Als nu de afvloed uit deze crypten stagneert (door stuwing in het anale kanaal, hemorroïden, faeces, papilhypertrofie) kan een cryptitis ontstaan. Kenmerkend voor de cryptitis is de vaak doffe pijn die pas minuten na de defecatie begint. Ook min of meer symptoomloze cryptitiden kunnen voorkomen. Vanuit dit 'micro-abces' in de crypte kan uitbreiding plaatsvinden via voorgebaande wegen, te weten de anale kliergangen. Op deze wijze kan een perianale fistel ontstaan, welke zich als eerste als perianaal abces kan openbaren. Bij een perianaal abces moet men dus altijd zoeken naar de fistelgang! Echter, voordat de cryptitis zich ontwikkeld heeft tot een complete fistel (dat wil zeggen met één opening in de darm en één in de perianale huid) kan door mechanische prikkeling de nog incomplete fistel (met alleen een opening in de darm) open barsten op de zwakste plek. Die plek is het crypte-(fistel-)dak (figuur blz. 593). Deze perforatie-opening wordt dan tot de fissuur in wier bodem zich het ulcus bevindt. Er zijn dan twee complicaties van de cryptitis, namelijk de perianale fistel (met het perianale abces) en de anusfissuur. Dit wetende is het dus zaak bij de diagnostiek en de navolgende behandeling niet uitsluitend de fissuur, maar ook de oorzaak (het crypte-abces) te zoeken en te behandelen.

    Diagnostiek

    De diagnostiek zal moeten beginnen met een uitvoerige proktologische anamnese, ook al is de klacht waarmee de patiënt komt nog zo specifiek. Vervolgens begint het onderzoek met de inspectie van de anale regio. Hierbij spreidt men voorzichtig de nates en trekt men de eventuele mariske iets voren, omdat de fissuur daarachter kan verschuilen. Een enkele keer verschijnt er een druppel pus. Ook al ziet men de fissuur bij inspectie, dan nog is het mijns inziens een kunstfout om het rectale toucher uit te stellen tot na de genezing. Persoonlijk prefereer ik het om allereerst zonder lokale anesthesie, aar met de meeste voorzichtigheid, te toucheren. Men moet echter ook niet proberen heroïsch door te zetten. Buiten het feit dat het niet gewaardeerd wordt, is het zinloos en zal de weerstand tegen verder onderzoek toenemen. Als men de vinger tegen de commissura anterior drukt en langzaam naar binnen gaat, zal een patiënt met een chronische fissuur dit meestal toelaten, bij een acute fissuur slechts zelden. Op deze wijze kan men een indruk krijgen over de tonus van de sfincter, na lokale anesthesie is dit niet meer te beoordelen. Tevens kan men als men de lokalisatie nog niet kon vinden dat nu alsnog proberen en een enkele keer vindt men een nog aanwezige tweede fissuur. Na dit eerste toucher geeft men lokale anesthesie met bij voorbeeld 1% lidocaine (Xylocaine). Nu kunnen eventuele papillen, tumoren of infiltraten opgespoord worden. Met grote nadruk wil ik er ook hier op wijzen dat inwendige hemorroïden niet palpabel zijn, omdat het zwellichaam dezelfde consistentie heeft als de omringende mucosa. Hierna zal proctoscopie en eventueel rectoscopie plaats moeten vinden. Het aspect van de darmmucosa zal, als er althans niet gelaxeerd wordt, aanwijzingen geven over het bestaan van colitis (rood, oedemateus, hyperemisch, slijm, stinkende en deels onverteerde faeces). Tevens ziet men nu ook de bij de fissura ani bijna altijd aanwezige hemorroïden, hetgeen pleit voor de hypothese dat anale stuwing een causale rol speelt. Ook hypertrofie van de papil wordt nu zichtbaar. Naar mijn mening behoort het onderzoek bij een fissuur altijd te worden afgesloten met een speculum-onderzoek. Onontbeerlijk hierbij zijn een gebogen knopsonde en een soepel metalen rechte sonde. Nu pas kan een crypte of fistel gevonden worden die vanuit de fissuur naar distaal of craniaal verloopt.

    1. ampulla recti
    2. plexus haemorrhoidalis superior
    3. M.sphincter ani internus
    4. M.sphincter ani externus
    5. anaal kanaal
    6. fissura ani
    7. papil van Morgagni
    8. Crypte van Morgagni
    9. mariska (Vorpostenfalte)
    10. plexus haemorrhoidalis inferior

    Behandeling

    De onduidelijkheid over de etiologie en pathofysiologie van de fissura ani blijkt wel uit de veelheid van therapeutische ingrepen. Uit voorgaande mag duidelijk zijn dat het crypte-abces en de anale stuwing de voomaamste aangrijppunten voor de behandeling moeten zijn. De meest in zwang zijnde therapieën zijn er op gebaseerd de circulus vitiosus van pijn - continue hypertonie - slechte vascularisatie - persisterend infiltraat - pijn, ergens te doorbreken.

    Chirurgisch

  • oprekken van de M.sphincter ani intemus onder narcose (volgens Lord). Deze behandeling hoort in het modeme medische handelen niet thuis. Niet voor een fissuur, maar tevens niet voor welke andere anale aandoening dan ook
  • excisie van de fissuur
  • mediale sfincterotomie
  • laterale interne sfincterotomie volgens Golighes, volgens Parks
  • gemodificeerde laterale interne sfincterotomie volgens Bell
  • Conservatief

  • volgens Blond, lokale anesthesie onder de fissuur, waarna enkele druppels 20% chinine, 5% kinine-ureum, 1% zilvemitraat of 3% polidocanol in de fissuurbodem gespoten worden
  • alleen lokale anesthesie onder de fissuur
  • uitsluitend chinine, kinineureum of polidocanol, dus zonder lokale anesthesie, in de fissuurbodem. Wegens de pijnlijkheid van deze methode is dit af te raden
  • één van de vier voorafgaande methoden, gevolgd door nabehandeling met een voorzichtige geleidelijke oprekking door middel van een anale dilatator. Deze neemt de patiënt mee naar huis en brengt hij met een lokaal anesthetische zalf enkele malen per dag in
  • cryotherapie
  • vezelrijk dieet, laxantia, zitbaden worden ook nog steeds als enige behandeling voorgesteld bij een acute fissuur
  • Dit alles is mijns inziens noch als palliatieve noch als curatieve behandeling te zien. Het gebruik van laxantia is als enige behandeling af te raden, daar veel laxantia een irriterend effect hebben op de darmmucosa. Hierdoor zal de genezing eerder geremd worden. Tevens moet de patiënt duidelijk gemaakt worden dat diarree niet de oplossing is. Het veroorzaakt niet eens altijd minder pijn, maar bevordert wel verdere ontsteking van het anale kanaal. Als ondersteuning bij andere therapeutische maatregelen gebruiken wij nog wel eens psylliumzaad (Metamucil, Volcolon). In onze polikliniek hanteren wij het volgende therapeutische beleid: na zorgvuldig onderzoek waarbij de fissuur met 1% lidocaïne analgetisch gemaakt is, worden in de fissuurbodem enkele druppels 3% polidocanol gespoten. Vele fissura worden begeleid door een mariske en een hypertrofie van de papil. Deze laatste moet verwijderd worden, met de thermocauterlis, daar hij zich in de fissuur kan leggen waardoor genezing onmogelijk is. De mariske zal vaak mee verwijderd worden, men moet echter bedenken dat 60% van de vrouwelijke en 37% van de mannelijke bevolking dergelijke anale uitwassen heeft. Het per definitie wegnemen van een mariske is dan ook niet zinvol. Wordt er een fistelgang naar distaal en/of naar craniaal gevonden (en dat gebeurt veelvuldig) dan zal ook hiervan excisie plaatsvinden. In enkele gevallen blijkt de naar craniaal verlopende fistel (dus vanuit de crypte ontstaan) zodanig ongunstig en slecht zichtbaar te verlopen, dat het veel beter is een perlon drain in te brengen. Deze groeit vanzelf door de fistel naar buiten, of er kan op een gunstiger moment op geleide van de drain excisie plaatsvinden. Zo'n 85% van de fissura (ook de chronische!) geneest vlot in 10 a 14 dagen. De overige 15% behoeft met tussenpozen van 1 of 2 weken één en soms meerdere nabehandelingen. Als medicamenteuze ondersteuning kan men de eerste 10 dagen, vooral bij hefige hypertonie, een spierrelaxans geven. De eerste keus is dan diazepam iazidem, Stesolid, Valium), dat men echter alleen 's nachts in voldoende hoeveelheid kan geven (10 mg). Overdag geven capsulae spasmolytici FNA (papaverine, belladonna) een voldoende relaxatie. Van groot belang bij de genezing en voor het voorkomen van een recidief is het direct starten van de behandeling van de primaire oorzaak: de stuwing. Men zal dus eerst de eventuele procto-colitis moeten genezen, waama de intra-anale stuwing onder andere door scleroseren of ligeren van de hemorroïden opgeheven kan worden. Door op deze causale manier te werken, hebben wij tot nu toe alle fissurae ani kunnen genezen. Een laterale sfincterotomie is mijns inziens veel meer een palliatieve behandeling, waarbij voorbij gegaan wordt aan het pathofysiologische ontstaansmechanisme. Suppositoria zijn bij een fissuur pijnlijk bij het inbrengen en bovendien worden zij door de sfincter direct tot voorbij de fissuur geschoten, waardoor de werking ruim boven de plaats des onheils optreedt. Zalven op corticosteroïdbasis zijn bij een fissuur gecontraindiceerd. Corticosteroiden remmen de proteïne- en mucopolysacharidensynthese, geven vasoconstrictie en daardoor vermindering van de wondgenezing en van de afweer, met als risico een bacteriële of mycotische superinfectie. Op deze manier zou het ulcus bevorderd kunnen worden.

    Conclusie

    De fissura ani is een zeer pijnlijke anale aandoening die, evenals de perianale fistel, ontstaat vanuit een crypte-abces, doordat het dak' van dit abces doorbreekt. De grondslag voor deze cryptitis is de intra-anale stuwing. Behandeling van de aandoening zal dan ook gebaseerd moeten zijn op het cureren van het crypte-abces en het opheffen van de stuwing. Door nauwkeurig en geduldig onderzoek is behandeling mogelijk met redelijk eenvoudige middelen, ambulant en slechts beperkt operatief ingrijpen. In eerste instantie kan dit door de huisarts geschieden. Lidocaine hebben zij toch altijd bij de hand en een proctoscoop zou mijns inziens tot het instrumentarium van elke huisarts moeten behoren (eventueel een disposable). Laat ik ter afsluiting nog eens zeggen dat geen enkele patiënt met anale pijn met aambeienzalven of -suppositoria naar huis gestuurd mag worden zonder grondig onderzoek. Hemorroïden zijn namelijk nooit pijnlijk en de patiënt mankeert dan dus iets anders.

    Literatuur

    1. Roschke W, Krause H. Die Proktologische Sprechstunde.
      Munchen, Wien, Balrimme: Urban & Schwarzen6erg, 1983: 84-106.
    2. Roschke W. Die Analfissuren und die Fissurerkrankung.
      phlebologie und Prokrologie 1974; 3: 54-9.
    3. Wullink FH. Inleiding tot de proctologie.
      Voorst: 't Nieuwe Hoen: 1986.
    4. Stein E. Proktologie, Lehrbuch und Atlas.
      Berlin, Heidelberg, New York· Spinger Verlag 1986.
    5. Gemsenjager E. Analverengung und Haemorrhoïden.
      Pathophysiologische Grundlagen und klinische Therapie-ergebnisse.
      Schweiz Rundschau Med 1982; 71: 189-92.
    6. Schuller H. Subkutane und intersphinktere Fisteln einschliesslich Fissur.
      Aktuelle Koloproktologie.
      Bad Homburger Coloproktologie-Tage; Edition Nymphenburg Munchen 1988; 5: 44-8.
    7. Garcia-Donas Bono A, Garcia-Donas Abril A.
      Neue Therapie der Anal-Fissuren.
      Bul Soc Int Chir 1968; 27: 437-41.
    8. Mellrer A de. Proctologie van de huisarts
      T. Huisarts en Wetenschap 1986; 29: 382-7.
    9. Eitan A, Bishara A, Barzilai A.
      Chirurgische Behandlung der Chronische Analfissur:
      Ergebniss der lateralen internen Sphinkterotomie im Vergleich zur modifizierten lateralen intemen Sphinkterotomie.
      Colo-Proctology 1989; 1: 49-52.
    10. Stoss F, Wohlgenannt D, Thaler W.
      Die chronische Analfissur.
      Erfahrungsbericht und Ergebnisse der lateralen inteme Sphincterotomie Colo-Proctology 1987; 3: 164-5.
    11. Bartelsman J. Anusfissuur.
      Modern Medicine 1989; 1: 48.
    12. Pearl RK, Nelson RL. Perianale aandoeningen: differentiële diagnostiek.
      Patient Care 1987; 11: 49-56.
    13. Peerman Nesselrod J. Clinical proctology, 3rd Ed.
      Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 1964; 3: 107-19.

    Bron: Moderne Medicine. September 1990,14de Jaargang Nr 9.