De cosmetische behandeling van besenreiser

In "De Schoonheidsspecialist" van juni kon u lezen over spataderen en de behandeling ervan met onder meer sclerotherapie. Dit artikel gaat over een specifiek onderdeel van het scleroseren en wel de hoofdzakelijk cosmetische behandeling van de besenreiser-varices. Daarbij zal ook het nog lopende onderzoek omtrent deze behandeling besproken worden.

Besenreiser zijn pathologische dilataties van de in de huid liggende, klein kaliberige oppervlakkige vaten, ofwel cutane microvarices. Andere benamingen zijn: bezenrys, berketwijgjes, teleangiectasieën pinzelfiguren, hyphenwebs, spinn- of spiderwebs. Zij vallen vooral op vanuit esthetisch oogpunt en presenteren zich in de vorm van fijn vertakte boompjes, wolkjes in de vorm van sterren, of als spinnen. De kleur is wisselend blauw of rood. Voor de meeste auteurs is dit echter slechts uiting van dezelfde vasculaire formatie bij verschillende condities. Het zou kunnen komen door verschil in kaliber, het verschil in diepte ten opzichte van het huidoppervlak of misschien een verschil in zuurstofsaturatie.

Besenreiser vormen een veel voorkomende afwijking. Bij kinderen zijn ze echter zeldzaam. In de Bochumer Studies werden er bij 10- tot 12-jarigen nog geen gevonden. Pas bij de 14- tot 16-jarigen werd bij 3,7% 'vroege' besenreiser gevonden. Van de volwassenen heeft ruim 1/3 besenreiser. Waardoor ze ontstaan is nog niet geheel duidelijk. Sommigen zijn van mening dat ze geen verwantschap hebben met variceuze venen en een eigen ethiologie hebben die overigens niet duidelijk is. Sigg vermoedt dat een overmaat aan oestrogenen (bij graviditeit, menopauze, endocriene stoornissen) mede oorzaak is. Oestrogenen beïnvloeden namelijk de gladde musculatuur van vele organen en het ligt dan voor de hand dat zij ook hun invloed op de gladde musculatuur der venen hebben. Besenreiser doen zich echter, zoals gezegd, op elke leeftijd voor en ook bij vrouwen die geen kinderen hebben gebaard. In het lopende besenreiser-onderzoek dat begin 1988 gestart werd, vertelden 36 van de 75 vrouwen (in dit onderzoek zitten uitsluitend vrouwen!) verergering of ontstaan ervan te hebben bemerkt tijdens of na één of meerdere zwangerschappen. Van de onderzochten hadden er 13 geen kinderen (17%). Tevens hadden er 36 (48%) in het verleden de anticonceptiepil gebruikt, 17 (23%) gebruikten deze nog steeds. Van de 75 patiënten hadden 22 (29%) nooit de 'pil' gebruikt. Leeftijd zou misschien een belangrijke rol kunnen spelen; op oudere leeftijd zou een vermindering van de tonus en elasticiteit van de weefsels optreden, waardoor de intravasculaire druk, zelfs als die normaal is, niet voldoende opgevangen kan worden, waardoor de venulaire verwijdingen kunnen ontstaan. In ons onderzoek is een dergelijk verband niet terug te vinden. Dit komt in de eerste plaats doordat er alleen mensen aan deelnemen die voor behandeling komen. Het is dus zeker geen representatief bevolkingsonderzoek. Om die reden kan er ook omtrent gewicht geen goede conclusie worden getrokken. Eerder vond men daarmee ook geen samenhang. Van onze 75 patiënten waren er slechts 3 met overgewicht. Wat men ook ziet is dat besenreiser ontstaan na sclerosering van grotere varices of na stripping operaties. De oorzaak na stripping kan gelegen zijn in het feit dat na de operatie thrombi in de collateralen (zijtakjes) resten. Tijdens resorptie van deze thrombi ontstaan dan besenreiser. Op deze wijze kan ook de vorming na sclerosering ontstaan. Dat moet mijns inziens mede de reden zijn om de reactie bij sclerosering zo rustig mogelijk te houden en intravasculaire thrombosen bij het ontstaan door middel van incisie te exprimeren. Ook het doorvoeren van een adequate compressie speelt hier een beduidende rol. Van de door ons behandelde patiënten vermelden er overigens 23 (30%), dat de besenreiser na operatie of voorafgaande sclerosering begonnen dan wel verergerd waren. De meeste mensen die zich met besenreiser melden willen behandeling vanuit cosmetisch oogpunt (bij ons is dit in 100% het geval). Enkelen zeggen dat ze tevens klachten hebben, zoals jeuk (l patiënt) of prikken dan wel steken ter plaatse van de besenreiser (11 patiënten = 14%). Een zo hoog percentage kan ik in de literatuur niet terugvinden, maar om het af te doen als 'psychologische fixatie', of forceren van een behandeling lijkt mij niet geheel juist.

Brunner vond bij 0,3% van mensen zogenaamde 'dolente' besenreiser, deze bevonden zich dan altijd in de regio boven de buitenkant van de knie. Nadat men deze behandeld heeft blijken de klachten te verdwijnen. Een enkele maal vertellen patiënten ook dat de besenreiser snel bloeden. Ook in dit geval is de patiënt na behandeling klachtenvrij. Behandeling van besenreiser moet plaatsvinden nadat de patiënt verteld is dat het een cosmetische behandeling betreft waarvoor medisch gezien slechts zelden een noodzaak is. Deze noodzaak is er natuurlijk wel bij klachten, maar wanneer een patiënt een plek met besenreiser aanwijst die hem hindert wil dat niet automatisch zeggen dat deze ook de oorzaak van de klachten zijn. De angst van patiënten dat de besenreiser zich tot echte varicosis zullen ontwikkelen is eveneens ongegrond. Er kan een variceus lijden zijn en besenreiser worden ook wel gezien als onderdeel van een chronisch veneuze insufficientie. Ze zullen echter zelf geen aan leiding geven tot flebitiden, thrombose of welke met variceuze venen gepaard gaande verschijnselen dan ook.

Behandeling van besenreiser

Chirurgische therapie vindt bij de behandeling van de besenreiser niet plaats. Andere wel gebruikte therapieën zijn cryo-therapie, micro-electrocoagulatie, dermabrasie, lasertherapie of sclerotherapie. Van deze methoden blijkt sclerotherapie de best bruikbare, zeker in ervaren handen. Het principe van de micro-sclerosering is hetzelfde als van de normale sclerosering. Bij de allerkleinste vaten maakt men gebruik van een loeplamp die ongeveer driemaal vergroot en van een goed lopende spuit en een zeer fijn naaldje (0,45 x 13 mm). Men begint de sclerosering vanuit de grootste vaten. Als men deze weg heeft is het pas zinvol de besenreiser te spuiten. Mijns inziens moet te allen tijde getracht worden intravasaal te spuiten, ook al gebruikt men het weinig toxische hydroxypolidocanol waarvan vermeld wordt dat het geen necrosen veroorzaakt en waarvan Sigg zelfs de intracutane quaddels als therapie voorstelt. Met een goede loeplamp en een vaste hand is het goed mogelijk ook de kleinste vaten te scleroseren. Als men de 'air-block' methode toepast, waarbij altijd wat lucht voor de vloeistof uitgespoten wordt, is het mogelijk de juiste ligging van de naald te controleren. De kans dat er een echte necrose optreedt is dan zeer gering. Toch zal ook dan een enkele keer een necrose ontstaan. De afgelopen jaren scleroseerden wij enige honderden mensen waarbij naar mijn weten tweemaal een necrose optrad. In ons onderzoek (de betreffende laatste 75 patiënten) zagen wij ook eenmaal een necrose. Een opzettelijke paravasale (naast het vat) injectie moet dus vermeden worden. De resultaten van het scleroseren blijken bij voldoende geduld van de patiënt zeer goed. Van de 75 patiënten was het resultaat direct bij de laatste behandeling bij 46 (= 61%) goed, en bij 25 (= 33%) redelijk, van deze groep was de helft echter nog niet geheel klaar. Zij stopten in verband met het warme weer of vakantie. Redelijk wil in dit verband zeggen: een resultaat dat veel beter is dan de uitgangssituatie en waar zowel patiënt als arts tevreden mee was. De andere 4 patiënten zijn gestopt; 2 zonder ons bekende reden, 1 omdat het resultaat matig was (= weinig verbetering) en 1 patiënt is na 5 behandelingen gestopt daar het resultaat tot dan toe slecht was te noemen. Naast de gescleroseerde regio ontstonden bij deze patiënt direct weer andere zichtbare besenreiser. De patiënte durfde het niet aan deze vervolgens ook te scleroseren, maar de ervaring leert dat als men dit wel doet de uitbreiding naar perifeer niet doorzet. Tot op het moment dat de patiënte hier onder behandeling was, was er inderdaad nog weinig reden tot tevredenheid. Bij enkele patiënten bleek er een lichte pigmentatie te resten direct na de behandeling. Over het algemeen verdwijnt deze pigmentatie na enkele weken of maanden. Het definitieve resultaat zal dan ook pas bij controle na +/- ½ jaar beoordeeld kunnen worden. Het is echter uitzonderlijk dat deze pigmentaties van blijvende aard zijn.

Voorlopige conclusies

Voordelen micro-sclerosering:

  • Men kan op grond van de resultaten de therapie zonodig aanpassen.
  • Behandeling kan zo vaak als wenselijk is herhaald worden. Ook kan de behandeling tussentijds tijdelijk gestaakt worden zonder dat dit het resultaat beïnvloedt.
  • Het is een ambulante therapie, de patiënt kan 'moet' gewoon blijven werken en sporten.
  • Er treedt geen littekenvorming op (tenzij in geval van necrose).
  • Behalve de genoemde necrose en de voorbijgaande pigmentatie zijn er eigenlijk geen complicaties.
  • Nadelen micro-sclerosering:

  • Langdurige behandeling en dus vaak langdurig dragen van zwachtels (tot 2 weken na de laatste
    behandeling).
  • en vaak grote hoeveelheid injecties, die door enkelen wat pijnlijk gevonden worden.
  • Het risico van necrose.
  • Op deze laatste punten wil ik nog even terug komen. De 75 patiënten kwamen gemiddeld 6,8 keer ter behandeling. Per behandeling werden gemiddeld 13,5 injecties gegeven ter bestrijding van de besenreiser. De injecties tegen sclerosering van de grotere varices (onder andere de reticulaire varices) zijn hierbij niet meegeteld. In totaal werden bij de 75 patiënten 6962 injecties gegeven (gemiddeld 92), hierbij ontstond 1 maal een necroseplek (= 0,014%). Deze werd nog ongeveer 5 weken behandeld met zinkzalf en compressief verband. Een litteken met een doorsnede van ongeveer 0,5 cm is het restant; dit zal in de loop der tijd nog zeer verbleken.

    Conclusie

    Zowel de patiënt als de arts zullen bij de behandeling van besenreiser geduld moeten hebben. Dit geldt zeker voor de eerste keer dat sclerosering plaatsvindt. Bij herhaling (de eerste keer na 1/2 jaar daarna na 1 of 2 jaar) wordt het geduld veel minder op de proef gesteld en behoeft er vaak niet gescleroseerd te worden of slechts enkele malen (2 à 3). De micro-sclerosering is mijns inziens daarom een buitengewoon acceptabele behandelingsmethode met verreweg in de meeste gevallen een cosmetisch goed resultaat en met weinig tot geen complicaties.

    W.R. Lans, arts

    Literatuur:

    1. Lans WR, Flebologie I; Varices en hun sclerotherapeutische behandeling.
    2. Lemarie L, These pour le Doctorat en Medecine. L'esthétique en phlebologie. blz. 64-77.
    3. Schulz-Ehrenburg U, Weindorf N, von Uslar D, Prospektive epidemiologische Studie über die Entstehungsweis der Krampfadern bei Kindern und Jugendlichen. Phlebologie und Proktologie 1989; 18; 3-11.
    4. Fischer H, Widmer LK, Biland L, Sozioepidemiologische Studie (Tübinger Studie) über die Venenleiden bei einer erwachsenen Wohnbevölkerung in der Bundesrepubliek Deutschland. Phlebologie und Proktologie 1980; 9; 147-152.
    5. Dee R, Gomes MN, Kuiper IP, Wat kan worden gedaan tegen teleangiëctasieën. Patient Care 1979; 9; 23-30.
    6. Sigg K, Besenreiserartige Varizen, Corona phlebectatica. Varizen, Ulcus cruris und Thrombose. Springer Verlag, Berlijn 1968, blz. 80-85.
    7. Gubéran E, Widmer LK, Rougemont A, Epidemiology of Spider Webs. VASA; Band3; 974; Heft4; 391-395
    8. Ouvry FA, Davy A, Le traitement sclérosant des télangiectasies des membres inférieurs. Phlébologie 1982; 35(1); 349-359.
    9. Brunner H, Dolente Besenreiservarizen. VASA; Band 11; 1982; Heft 3; 235.
    10. Karalinic D, Anwendung des Laserstrahles bei der Behandlung der Besenreiser. Phlebologie und Proktologie; 1982; 11; 181-182.
    11. Sigg K, Intrakutaninjektion zur Besenreiserbehandlung. Progres Cliniques et Therapeutiques dans le domaine de la Fhlébologie. Rapport du IIIe Congrès de Phlébologie. Amsterdam 9-13 Septembre 1968.
    12. Holzegel K, Voigt K, Erfahrungen mit dem Varizenverödungsmittel Aethoxysklerol. Phlebologie und Proktologie 1976; 5; 142-146.
    13. Hördegen KM, Sklerosierung der Varikosis. Münch. med. Wschr. 1989; 3;28-32.

    Bron : De Schoonheidsspecialist, Augustus 1990, 25ste Jaargang, Nr 8/9